Больная 32 лет обратилась с жалобами на тянущие боли внизу живота

№ 1

Больная Ж., 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные менструации, периодические тянущие боли в низу живота, слабость, головокружение.

Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, через 25-26 дней, по 5-7 дней, обильные. Половая жизнь с 20 лет, было двое родов и три медициной аборта. Впервые миома была обнаружена 5 лет назад, матка была увеличена до 6 недель беременности. Последний раз была у гинеколога полгода назад, матка соответствовала 10 недельному сроку беременности. В последний год менструации стали обильными, появились периодические тянущие боли в низу живота. Соматические заболевания в анамнезе отрицает.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Пульс 92 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Гинекологическое исследование: наружные гениталии развиты правильно. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Влагалищное исследование: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 12 недель беременности, с неровной, бугристой по­верхностью, плотной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды глубокие, безболезненные.

1. Предварительный диагноз?

2. Составьте план обследования.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение?

5. Каков объем операции в случае оперативного лечения?

Эталоны ответов:

1. Быстрорастущая миома матки с нарушением менструального цикла по типу меноррагии.

2. УЗИ гениталий с допплерографией, фракционное диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии, кольпоскопия, мазки на онкоцитологию с шейки матки, определение ХГ в плазме крови.

3. Аденомиозом, патологией шейки матки, саркомой матки, беременностью.

4. Оперативное лечение

5. Гистерэктомия.

№2

Больная С., 38 лет, доставлена бригадой скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на интенсивные боли внизу живота, тошноту, дизурические расстройства.

Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, без особенностей. В течение последних двух лет они стали обильными и продолжаются до 7-8 дней. Половая жизнь с 22 лет. Было 4 беременности: двое родов и два медицинских аборта. В настоящее время использует барьерную контрацепцию.

Считает себя больной в течение последних двух лет, когда изменился характер менструального цикла, и была обнаружена миома матки, соответствующая 7-недельному сроку беременности. Полгода назад во время гинекологического осмотра отмечалось увеличение матки до 10 недель беременности, определялись множественные миоматозные узлы, один из них располагался на передней стенке матки справа размером 4×3 см, был подвижен, безболезненный. Больной было предложено оперативное лечение в плановом порядке, от которого она отказалась. Утром в день поступления больной в стационар после резкого поворота возникли сильные боли внизу живота и в поясничной области, появилась тошнота, была однократная рвота.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,2°. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. АД 120/80 мм. рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык слегка обложен. Со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено. Живот обычной формы, принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность внизу живота, больше справа. Здесь же отмечается не резко выраженный симптом мышечной защиты, симптом Щеткина – отрицательный. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений. Шейка матки смещена вверх, зев щелевидный, выделения слизистые. При влагалищном исследовании: матка увеличена до 10-11 – недельной беременности, с неровной бугристой поверхностью. Справа и кпереди от матки определяется опухолевидное образование размерами 4×3 см, с гладкой поверхностью, напряженное, резко болезненное, ограничено подвижно, связанное с маткой тонкой «ножкой». Придатки отдельно не пальпируются, область их безболезненная. Влагалищное исследование затрудненно из-за выраженного болевого синдрома и напряжения передней брюшной стенки.

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. Какие диагностические мероприятия помогут провести дифференциальную диагностику?

4. Врачебная тактика?

5. Предполагаемый объем операции в случае оперативного лечения?

Эталоны ответов:

1. Множественная миома матки. Перекрут ножки субсерозного миоматозного узла.
2. Прервавшаяся внематочная беременность, перекрут ножки опухоли яичника, нарушение питания в опухоли кишечника или мочевого пузыря, о. аппендицит.
3. Развернутый анализ крови, УЗИ гениталий с допплерометрией внутриопухолевых сосудов, симптом «пулевых щипцов», кульдоцентез, определение ХГ в плазме крови или моче, КТ или МРТ органов малого таза, лапароскопия.
4. Срочное оперативное вмешательство.
5. Гистерэктомия.

№3

Больная К., 43 лет, обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на обильные и болезненные менструации, со сгустками, длящиеся по 10-12 дней, слабость, головокружение.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, до 41 года были без особенностей. Их характер изменился в последние два года: месячные стали болезненными, длительными и обильными. Половая жизнь с 20 лет, в анамнезе пять беременностей: двое родов и три медицинских аборта, без осложнений. С целью контрацепции использует фарматекс. Из гинекологических заболеваний в анамнезе: хронический аднексит с редкими обострениями, по поводу эктопии шейки матки в возрасте 36 лет проводилась диатермокоагуляция шейки матки.

Объективно: рост 156 см, вес 70 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Молочные железы без особенностей, отделяемого из сосков нет.

Гинекологическое исследование: наружные гениталии без особенностей, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без патологии. Выделения слизистые. Вагинально: шейка цилиндрическая, подвижная. Наружный зев закрыт. Тело матки шаровидной формы, плотной консистенции, увеличено до 5-6 недельного срока беременности, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные.

Дополнительное обследование: УЗИ на 20-й день от начала кровотечения – матка 69x50x62 мм, миометрий ячеистый, с округлыми анэхогенными включениями в диаметре до 2-6 мм. Эндометрий однородной структуры и толщины от 12 мм. Яичники не изменены.

В анализе крови: гемоглобин 78 г/л.

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Необходимые методы обследования для уточнения диагноза?

4. Какова лечебная тактика?

5. Каков объем операции в случае оперативного лечения?

Эталоны ответов:

Аденомиоз с нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи. Хроническая постгеморрагическая анемия II – III степени. Соп.: Ожирение II.

Миомой матки, раком тела или шейки матки, гиперпластическими процессами эндометрия, саркомой матки, заболеваниями крови, полипы эндометрия или шейки матки.

Гистероскопия, гистеросальпингография, фракционное выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием соскобов, кольпоскопия, цервикоскопия, мазки на атипические клетки с шейки матки, развернутый анализ крови, гемостазиограмма.

Оперативное лечение в плановом порядке.

Тотальная гистерэктомия без придатков.

№ 4

Больная В. 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на мажущие кровянистые выделения за 1-2 дня до менструации и в течение 2-3 дней после неё.

Из анамнеза: в детстве перенесла ветряную оспу, паротит, в 18 лет была аппендеэктомия. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Указанные мажущие выделения появились полгода назад. Год назад проводилась диатермокоагуляция шейки матки по поводу псевдоэрозии. В анамнезе было двое родов, один медицинский аборт, без осложнений.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин., ритмичный. AД 110/70 мм рт.ст. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: Слизистая влагалища без воспалительных явлений. На задней губе влагалищной части шейки матки обнаружены мелкокистозные образования в диаметре до 2 мм, темно-красного цвета, из которых выделяется темная кровь, из наружного зева темная кровь с небольшой примесью слизи (третий день менструации). Вагинально: матка в правильном положении, обычной величины и консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды глубокие, параметрии свободные.

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной.

4. Лечение?

5. Предполагаемый объем операции в случае оперативного лечения?

Эталоны ответов:

1. Эндометриоз влагалищной части шейки матки.
2. Рак шейки матки, эритроплакия, эктопия шейки матки, полипы шейки матки.
3. Кольпоскопия, цервикоскопия, УЗИ гениталий, биопсия шейки матки с гистологией биоптата.
4. Оперативное лечение + гормональная терапия.
5. Конизация шейки матки с помощью любого вида хирургической энергии (электро-, лазерной, радиоволновой).

№ 5

Больная А., 30 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота, во влагалище, иррадиирующие в прямую кишку, задний проход, про­межность, которые усиливаются накануне менструации; резко болезненные менструации с потерей трудоспособности, бесплодие, дискомфорт при дефекации, периодически кровь в кале.

Из анамнеза: менархе в 13 лет, менструации регулярные, через 28-30 дней, по 5-6 дней, умеренные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет в браке. От беременности не предохраняется и не беременеет, муж обсле­дован – здоров. Соматические и гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки конической формы, зев точечный, в заднем своде определяются включения сине-багрового цвета. Бимануальное исследование: влагалище узкое, шейка коническая, зев точечный. Матка обычной формы и величины, ограничено подвижна, безболезненна. Придатки с обеих сторон не определяются. В заднем своде влагалища пальпируется плотное опухолевидное образование размером 3 x 4 см, бугристое, резко болезненное при исследовании, без четких контуров, неподвижное. Параметрии свободные.

При ректальном исследовании в области заднего свода пальпируется образование размерами 4×5 см, малоподвижное, резко болезненное, связанное с передней стенкой прямой кишки. Отмечается резкая болезненность при пальпации в области крестцово-маточных связок.

1. Предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. План обследования больной?

4. Лечение?

5. Какой объем операции в случае оперативного лечения?

Эталоны ответов:

Ретроцервикальный эндометриоз IV ст. Бесплодие I.

Кистома яичника, рак яичника, воспаление придатков матки с образованием гнойной тубоовариальной опухоли, метастаз рака экстрагенитальной локализации, рак прямой кишки, субсерозная миома на ножке.

УЗИ гениталий и внутренних органов, КТ или СКТ органов малого таза, ректороманоскопия, ирригоскопия, ФГС, рентгенография легких, маммография, лапароскопия с биопсией очагов.

Оперативное лечение + гормональная и иммунокоррегирующая терапия.

Иссечение очагов ретроцервикального эндометриоза, возможно с резекцией части прямой кишки при ее прорастании.