От сердца болит плечо
Медицинская статистика не располагает данными о том, сколько людей примерно с середины ХХ века навредили собственной сердечно-сосудистой системе неоправданным приемом кардиологических препаратов.
Любая боль в области грудины (кардиалгия) воспринималась как сердечная и немедленно заедалась Валидолом или чем-то покрепче. Пока, наконец, врачи не стали повсеместно разъяснять, что кардиалгия бывает от разных причин — психогенных, невралгических и других внесердечных.
Пациента, жалующегося на сердечную боль, принято так тщательно расспрашивать о ее характере — тупая она или острая, ноющая или приступообразная, или боль в сердце отдает в правую руку. Сегодня нам предстоит разобраться именно с этой разновидностью боли.
Сердечные причины болей с отдачей в левую руку
По большому счету, сердечная боль относится к самым часто встречающимся (наравне с головными) болезненным ощущениям у современных людей. Иногда она свидетельствует о неотложном состоянии больного, требующем немедленного принятия интенсивных мер, поэтому так важно разобраться с ее характером. Боль, отдающая (иррадирующая) в левую руку, возникает при всех кардиологических заболеваниях.
Ишемическая болезнь сердца
ИБС относится к наиболее частым фактором, вызывающим боль в левой руке и сердце одновременно. Под термином ИБС в соответствии с общепринятой классификацией ВОЗ (МКБ) объединено несколько болезней, дифференцируемых по характеру и степени поражения сердца. Наиболее часто встречаемыми из них являются стенокардия и инфаркт миокарда.
- Болевые ощущения при стенокардии провоцируются, как правило, физическими нагрузками или стрессовыми состояниями у людей с повышенной реактивностью нервной системы.
- Характерной особенностью стенокардической боли можно назвать ее иррадиацию и в левую руку, и в плечо, и лопатку.
- Кроме того, состояние пациента отягощается плохо контролируемым страхом смерти, усугубляемым при усилении болевых ощущений.
Самый красноречивый отличительный признак стенокардического приступа — его длительность редко составляет более 10 минут, приступ может купироваться самостоятельно или сразу же после приема Нитроглицерина (или других препаратов, обладающих сосудорасширяющим свойством в отношении коронарных сосудов).
Инфаркт миокарда
Затянувшийся более чем на 30 минут приступ стенокардии обычно приводит к развитию сердечного инфаркта. В отличие от стенокардии, изменения в сердце при инфаркте (то есть, некрозе миокардических клеток) носят необратимый характер.
Хотя специфика болезненных ощущений схожа со стенокардическими — боль в сердце и немеет левая рука или просто болезненность распространяется в руку. При инфаркте эти проявления чрезвычайно сильные и не купируются приемом Нитроглицерина. Чувство страха смерти также характерно этому катастрофическому состоянию. Хотя в редких случаях инфаркт может иметь малосимптомное течение и обнаружиться у пациента случайно.
Миокардит
Еще одним фактором, провоцирующим боль в сердце и онемение левой руки, может быть такая сердечная патология, как миокардит, или воспаление миокарда, приводящее к нарушению возбудимости, проводимости и сократимости сердечной мышцы.
Заболевание это непростое, достаточно трудно диагностируемое и имеет несколько разновидностей в зависимости от этиологии. Несмотря на разнообразие форм миокардита, можно выделить общие первичные симптомы этого заболевания, проявляющиеся, как правило, на 7–10 день от начала развития болезни:
- быструю утомляемость;
- тахикардию;
- одышку;
- повышенную потливость;
- фебрильную лихорадку (повышение температуры тела до 38–39 градусов);
- астеничные признаки (частую смену настроения, постоянную «разбитость», общее недомогание, нарушения сна);
- болевые ощущения в груди, нередко сопровождающиеся болью в левой верхней конечности.
Чаще всего именно признаки астении первыми заявляют о возникновении проблем в миокарде, болевой синдром появляется чуть позже и не связан с повышением физической активности. Одышка также может появиться независимо от физического напряжения и сопровождаться сердцебиением и перебоями сердечного ритма, что отличает миокардит от других состояний.
Большинство из вышеперечисленных сердечных состояний можно определить лабораторно — путем исследования крови на наличие специфических ферментов, свидетельствующих о развитии инфаркта (миоглобина, сердечного тропонина, MB — фракции креатинфосфокиназы) или нарушений уровня СОЭ (скорости оседания эритроцитов), АСТ (аспартатаминотрансферазы), ЛДГ-1 (лактатдегидрогеназы) и тех же MB-фракций и основных белков при миокардите.
Внесердечные причины болей
Когда боль в сердце отдает в руку, необязательно левую, это может говорить и о внесердечных причинах возникновения болевого синдрома. Что же может его спровоцировать?
Невралгия
Поражение периферических нервов, называемое невралгией, также может вызвать боль в сердце, отдающую в левую руку — межреберная невралгия, развивающаяся на фоне остеохондроза позвоночника.
Этому заболеванию чаще подвержены люди 40–60 лет, оно проявляется сильными, жгучими и крайне мучительными болями в грудной клетке, которые не купируются сердечными лекарствами. Ни ЭКГ, ни анализы крови никаких сердечных патологий при этом не обнаруживают, нормальной остается и температура тела. Спровоцировать межреберную невралгию (ошибочно называемой сердечной невралгией) могут:
- переохлаждение;
- чрезмерные физические нагрузки;
- инфекция или интоксикация (например, лекарственная);
- сдавливание межпозвонковых дисков в результате возрастных заболеваний;
- осложнение вирусной инфекции (например, опоясывающего лишая).
Остеохондроз
Описанная выше межреберная невралгия является клиническим проявлением остеохондроза, часто провоцирующим боль в сердце, что отдает в левую руку. Такой характер боли свойственен остеохондрозу шейно-грудного отдела и проявляется туповатой, болью ноющего характера, часто опоясывающей, объемной, разливающейся. Состояние нередко сопровождается чувством «мурашек», ползающих по коже, или онемением участков кожи.
Наиболее характерным признаком болей при остеохондрозе является время их появления — ближе к вечеру, что объясняется компрессией (сдавливанием) нервных окончаний и сосудов позвоночника в течение дня.
Подтвердить или исключить наличие остеохондроза исключительно по симптоматической картине почти невозможно. Для точной постановки диагноза требуются:
- рентгенографическое исследование;
- компьютерная томография;
- магнитно-резонансная томография позвоночника.
Психогенная кардиалгия
Пациенты, беспечно относящиеся к своему здоровью, доставляют немало хлопот врачам. Ведь зачастую они попадают в руки медиков, когда лечить запущенную болезнь уже поздно или слишком проблематично.
Но есть и другая категория пациентов, которых также нельзя назвать подарком для врачей. Это люди, проявляющие чрезмерное внимание к своему самочувствию и прислушивающиеся чуть ли не к каждому удару сердца.
Боязнь инфаркта и смерти у таких пациентов приводит к тому, что у них развивается настоящая фобия, получившая название кардиосенестопатического или кардиофобического синдрома.
Пациенты нередко жалуются, что их боль в сердце отдает в левую руку, хотя на деле может оказаться, что их кардиалгия носит чисто психогенный характер. Например, проявляя чрезмерный интерес к медицинской литературе, такие пациенты «обнаруживают» у себя симптомы стенокардии, предынфарктного состояния и других нарушений. Но это может оказаться только самовнушением, из-за которого развились настоящие беспокойство, тревожность и страх смерти. Причиной психогенной кардиалгии чаще всего становятся длительные стрессовые состояния, расстройства функции ЦНС, эмоциональное переутомление.
Характерной особенностью этих состояний является невозможность купировать боль Нитроглицерином, Валидолом или другими сердечными препаратами, пациент чувствует ее почти постоянно, а описывает часто по-разному.
Что делать при боли в сердце, если отдает в левую руку?
Если боль в сердце отдает в левую руку, главное, чего не стоит делать — это заниматься самодиагностикой. Определить истинную причину болевых ощущений может только специалист, опираясь на анамнез пациента, клиническую картину и результаты исследований. Поэтому следует научиться определять локализацию своей боли, ее иррадиацию (распространение на другие части тела), дополнительные симптомы, чтобы уметь точно рассказать о них врачу.
Точные определения, даваемые в ответ на вопросы врача, позволят ему составить более-менее ясную картину патологии и поставить диагноз. А правильно поставленный диагноз — залог успешной терапии.
Полезное видео
Из следующего видео можно узнать, как отличить боль в сердце от боли при межреберной невралгии:
Заключение
- Боль в сердце, которая отдает в левую руку, может иметь несколько причин, как сердечных, так и внесердечных.
- Если она появилась впервые, не стоит сразу же хвататься за кардиологические лекарственные препараты — принимаемые не по назначению, они могут быть небезопасными.
- При любых проявлениях кардиалгии (болях в области сердца) нужно обращаться к врачу.
Источник
Если у вас болят плечи, не спешите думать, что вам продуло шею или у вас защемило мышцы. Причины боли в плечах могут быть самые разные и порой довольно серьезные. От натянутой мышцы или разрыва ротаторной манжеты до инфаркта или даже кровоизлияния в мозг.
Ниже перечислены возможные причины боли в плечах, на которые стоит обратить особое внимание.
Травма ротаторной манжеты
По оценкам специалистов, это является причиной боли в плече у 2/3 людей, испытывающих сильные боли в этой части тела. И эта проблема может произойти с любым человеком, а не только со спортсменами.
С возрастом сухожилия изнашиваются, что делает нас более склонными к травмам и разрывам. Разрыв ротаторной манжеты вызывает боли в плече особенно при движениях головы и отрыве рук от тела. Эти симптомы часто развиваются с течением времени без какой-либо конкретной травмы. Противовоспалительные средства и физиотерапия могут облегчить боль, хотя в серьезных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.
Остеоартрит
С возрастом у человека может развиться остеоартроз. Боль в плече от этого дегенеративного заболевания суставов может быть результатом общего износа, давней травмы или повторяющихся движений, из-за физической нагрузки или занятий спортом. Хрящевые и суставные ткани со временем разрушаются, увеличивая трение и вызывая боль, отек и снижение подвижности. По оценкам специалистов, от остеоартрита страдает каждый третий человек старше 60 лет. Это заболевание поддается лечению.
Существует множество методов лечения, которые могут помочь увеличить подвижность суставов и уменьшить боль. Консервативные, неинвазивные варианты включают ультразвук, холодный лазер, физиолечение и укрепляющие упражнения. Для уменьшения боли пациенты могут рассмотреть возможность инъекций кортизона, новых и экспериментальных методов лечения, таких как PRP (обогащенная тромбоцитами плазма) или стволовых клеток, и операции по замене суставов.
Застывшее плечо
Адгезивный капсулит характеризуется состоянием, при котором плечо ощущается совершенно застывшим на месте. Это воспаление слизистой оболочки плечевого сустава обычно проходит в 3 этапа:
- стадия затекания, которая характеризуется болью во время движения;
- застывшая стадия, во время которой плечо не может двигаться в определенных направлениях;
- этап отпускания боли, когда диапазон движений начинает увеличиваться и состояние здоровья улучшаться.
Обычно возникновение этого заболевания не связано с серьезной травмой. Адгезивный капсулит затрагивает от 2 до 5 % населения и чаще встречается у женщин от 40 до 60 лет и у людей с диабетом. Варианты лечения включают прием противовоспалительных препаратов, инъекции, физиотерапию и иглоукалывание. Многие пациенты полностью выздоравливают после нескольких месяцев физиотерапии. В некоторых случаях может быть рекомендовано хирургическое вмешательство с последующей физиотерапией.
Защемление нерва
Боль, онемение в плечах и в руках могут сигнализировать о том, что зажат нерв. Это происходит, когда кость, выпуклый диск или опухшая ткань сжимают нервы, которые простираются от верхней части позвоночника до шеи и плеча. Нервы выходят из позвоночника по маленьким каналам. Если мышцы вокруг позвоночника слишком туго натянуты, например, когда мы неудобно спим, канал может закрыться, что приведет к защемлению нерва.
Иногда эта проблема исчезает сама по себе, но если этого не происходит, может потребоваться квалифицированная медицинская помощь, а также прием лечебных препаратов.
Проблемы с желчным пузырем
Как это ни удивительно, боль в правом плече может указывать на то, что у вас есть желчный камень, который вызывает закупорку в желчном пузыре. Другие вероятные области, в которых может возникнуть внезапная и быстро усиливающаяся боль из-за камня в желчном пузыре, включают в себя верхнюю часть живота, центр живота ниже груди и область между лопатками.
Проблема с желчным пузырем, как правило, диагностируется врачом первичной медицинской помощи.
При употреблении продуктов с высоким содержанием жиров, высоким уровнем холестерина и с низким содержанием клетчатки, а также диабете происходит повышение риска возникновения этого заболевания. Лечение, которое может занять месяцы или годы, осуществляется лекарствами для растворения камней в желчном пузыре. В более серьезных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство по удалению желчного пузыря.
Синдром защемления сосудов в груди
Когда кровеносные сосуды или нервы между ключицей и верхним ребром (грудной отдел) сдавлены, это может привести к синдрому, который характеризуется болью в плечах и шее и онемением пальцев.
По мнению специалистов, это может быть результатом автомобильной аварии, повторяющихся действий (часто довольно обычных, таких как набор текстов, или напряженных, как игра с мячом), ношения тяжелых сумок, ожирения или беременности. Вы также можете родиться с предрасположенностью к этому, если у вас есть дополнительное ребро или в том случае, если между вашим позвоночником и ребрами образовалась особенно плотная соединительная ткань. Физическая терапия является первым способом защиты, но в запущенных случаях или если кажется, что ничего не помогает, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.
Фибромиалгия
Характерный признак фибромиалгии – это регулярная, тупая и часто необъяснимая боль во многих частях тела. В основном это заболевание возникает у женщин. Точка начала боли – верхняя часть плеч, затылок, верхняя часть груди, бедра и колени. Люди могут испытывать симптомы усталости, проблемы со сном, депрессию, головные боли, беспокойство и проблемы с концентрацией внимания.
Несмотря на то, что почти нет никакого лечения фибромиалгии, процедуры облегчения боли могут включать в себя лекарства от нервной боли, такие как прегабалин, антидепрессанты, физиотерапию и иглоукалывание, а также диету с высоким содержанием фруктов и овощей и низким содержанием мяса и сахара.
Легочная эмболия
Если вы думаете, что потянули мышцу в плече, но боль настолько сильна, что вам трудно спать или даже лежать, немедленно обратитесь в отделение скорой помощи. Этот тип боли в плече может быть признаком образования тромба в легких. Вам дадут антикоагулянты или тромболитические препараты для растворения сгустка, или в некоторых случаях возможно хирургическое вмешательство. Без своевременного лечения легочная эмболия может повредить ваши легкие и другие органы и даже привести к летальному исходу.
Проблемы с сердцем
Хотя давление или боль в груди, безусловно, являются наиболее распространенным признаком проблем с сердцем, боль в плече также может быть одним из возможных симптомов сердечного приступа. Женщины, в частности, должны обратить внимание на этот необычный симптом, особенно когда он сопровождается внезапной и необъяснимой усталостью, заторможенным сознанием, одышкой и расстройством желудка.
Субарахноидальное кровоизлияние
Кровотечение несет очень большую опасность для нашего здоровья, особенно когда оно происходит в пространстве между мозгом и его защитными тканями.
Боль в плече, а также боль в шее, проблемы со зрением, онемение, спутанность сознания, чувствительность к свету, тошнота и судороги могут являться явными признаками субарахноидального кровоизлияния. Это состояние может быть вызвано аневризмой мозга, травмой или разжижением крови, и вам потребуется немедленное медицинское вмешательство, чтобы предотвратить повреждение мозга и спасти вашу жизнь.
Нашли нарушение? Пожаловаться на содержание
Источник
Боль в левой руке может возникнуть по разным причинам, начиная от боли в мышцах до острого инфаркта миокарда. Причиной боли могут быть патологии кожи, мягких тканей, нервов, костей, суставов или кровеносных сосудов руки. Для того чтобы выяснить, связана ли боль в левой руке с сердцем, нужно принять во внимание целый ряд обстоятельств и факторов.
Как распознать инфаркт миокарда
1
Оцените качество боли.[1]
Боль при сердечном приступе часто ощущается как давящая или «выжимающая». Она может быть слегка ощутимой или вовсе отсутствовать (в таких случаях инфаркт называют «тихим»), а может быть настолько сильной, что многие оценивают ее в 10 баллов по 10-бальной шкале. Боль часто начинается в области грудной клетки и расходится вниз, отдавая в левую руку, в челюсть или в спину.2
Обратите на другие симптомы, не связанные с болью.[2]
Помимо боли в руке, челюсти, шее и спине инфаркт миокарда может сопровождаться и другими симптомами, включая:[3]- Тошноту
- Головокружение
- Холодный пот
- Одышку или затрудненное дыхание из-за стеснения в груди
- Если хотя бы один из этих симптомов сопровождается болью в левой руке, вам необходимо как можно скорее обратиться к врачу, поскольку велик риск сердечного приступа.
3
Вызовите скорую помощь, если вы испытываете вышеописанные симптомы.[4]
Если у вас есть какие-либо сомнения по поводу своего состояния, то всегда лучше вызвать скорую помощь или обратиться к врачу. Помните, что при сердечном приступе нельзя терять время, потому что ваша жизнь висит на волоске, и счет ведется на секунды.[5]- Пока вы ждете приезда скорой помощи, можете принять 2 таблетки «детского» аспирина (то есть аспирина с низкой дозировкой) – общая дозировка не должна превышать 180 мг.[6]
Аспирин «разжижает» кровь. Как известно, инфаркт начинается с закупорки коронарных артерий (артерий, окружающих сердце) тромбами. Таким образом, аспирин помогает предотвратить дальнейшую закупорку артерии. - В ожидании скорой помощи вы также можете принять нитроглицерин, если он есть в вашей аптечке.[7]
Он может уменьшить боль в груди и избавить от других симптомов до тех пор, пока вы не окажетесь в больнице, где врачи дадут другие болеутоляющие средства (например, морфин).
- Пока вы ждете приезда скорой помощи, можете принять 2 таблетки «детского» аспирина (то есть аспирина с низкой дозировкой) – общая дозировка не должна превышать 180 мг.[6]
4
Пройдите необходимые обследования.[8]
Если у врача есть основания подозревать инфаркт миокарда, то он назначит несколько обследований для определения вашего состояния и постановки диагноза. Вам будет необходимо сделать электрокардиограмму (ЭКГ), чтобы врач мог оценить сердечный ритм: в случае инфаркта на ЭКГ будут видны патологии. Вы также будете должны сделать несколько анализов крови, которые, главным образом, необходимы для измерения уровня ферментов сердца в крови, поскольку они показывают нагрузку на сердце.- В зависимости от симптомов и результатов обследований, врач может рекомендовать дополнительные диагностические процедуры, включая эхокардиограмму, рентген грудной клетки, ангиограмму и/или велоэргометрию.
Оценка боли
1
Обратите внимание на длительность боли. Если боль в левой руке длится недолго (несколько секунд), то очень маловероятно, что она связана с сердцем. Это же касается и боли, которая длится долго (дни или недели) – она также вряд ли будет связана с сердцем. Но если боль длится несколько минут, то это может быть симптомом сердечного приступа. Если боль повторяется через короткие интервалы, то постарайтесь записать на листе бумаге продолжительность и интенсивность боли, а затем показать эти записи врачу. Такая боль может быть связана с сердцем, и поэтому в таких случаях обязательно требуется медицинское обследование.
- Если боль исчезает или усиливается при движении грудной клетки (в районе середины позвоночника), то, вероятно, она связана с дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дисков – чаще всего это встречается у пожилых людей. Такая боль вряд ли может быть связана с сердцем.
- Если боль появляется после интенсивной тренировки рук, то, скорее всего, она имеет мышечное происхождение. Проанализируйте, чем вы занимались в течение дня. Что могло стать причиной боли?
2
Подумайте, не связана ли боль в руке со стенокардией. Стенокардией называют состояние, при котором в сердце поступает недостаточное количество крови – это вызывает боль в левой руке.[9]
Часто боль при стенокардии носит сжимающий или сдавливающий характер, и она может ощущаться в области плеч, груди, предплечий, спины и в шее. Она также может напоминать изжогу.[10]- И хотя стенокардия редко проявляется болью только в одной руке, все может быть.
- Стенокардия часто бывает связана со стрессом: физическим (с физической нагрузкой, например, с подъемом по ступеням) или эмоциональным (например, после серьезного разговора или конфликта на работе).[11]
- Если вы считаете, что у вас стенокардия, вам необходимо обратиться к врачу как можно скорее.[12]
Стенокардия не является столь же опасной для жизни, как инфаркт, но, тем не менее, она требует соответствующей диагностики и лечения.
3
Обратите внимание на другие симптомы. Обратите внимание, не присутствует ли боль в других частях тела помимо левой руки. Это один из наиболее точных способов проверить, связана боль в левой руке с сердцем или нет, а также является ли ваше состояние серьезным. Чаще всего инфаркт сопровождается следующими симптомами:[13]
- Внезапная и мучительная боль в груди, которая распространяется вниз по левой руке. Боль может ощущаться в обеих руках, но, как правило, она более ощутима в левой руке, потому что она расположена ближе всего к сердцу
- Стеснение и боль в челюсти, которая обычно ощущаются в нижней челюсти. Такая боль может ощущаться с одной или с обеих сторон.
- Иррадиирующая боль в плечах, которая ощущается как тяжесть и давление в области плеч и груди.
- Ноющая боль в спине, связанная с болью в груди, боль в челюсти, шее и предплечье.
- Помните, что инфаркт миокарда может быть «тихим», то есть вы можете не ощущать никакой сильной боли вообще.
Причины боли, не связанные с сердцем
1
Проверьте, не связана ли боль в руке с движением шеи.[14]
Если боль усиливается, когда вы двигаете головой или верхней частью спины, то причиной боли, скорее всего, является шейный спондилез. Он является одной из самых распространенных причин боли в левой руке. Признаки шейного спондилеза наблюдаются более чем у 90% людей старше 65 лет. Шейный спондилез – это общий термин, обозначающий возрастные изменения, происходящие в межпозвонковых дисках (в частности в шейном отделе). Он развивается тогда, когда диски обезвоживаются и уменьшаются в размерах. С возрастом заболевание прогрессирует, поскольку позвонки и диски «изнашиваются».- Причину боли можно выявить, если подвигать шеей и верхней частью позвоночника. Если боль усиливается при движении, то, вероятно, она связана с шейным спондилезом.
- Боль во время сердечного приступа не уменьшается и не усиливается при движениях или давлении на позвоночник или шею.
2
Проверьте, не связана ли боль с движением плеча.[15]
Если боль в руке возникает, когда вы двигаете плечом, то причиной такой боли может быть плечевой артрит. Многие пациенты, которые поступают в отделение неотложной помощи с опасением, что у них инфаркт, на самом деле страдают от этого заболевания. При этом заболевании разрушается гладкая внешняя оболочка костей (хрящи). Когда хрящ стирается, уменьшается защитное пространство между костями. Во время движения кости начинают тереться друг о друга, вызывая боль в плече и/или в левой руке.- Плечевой артрит невозможно вылечить полностью. Существующие методы лечения направлены на облегчение боли. Если у вас плечевой артрит, не переживайте, ведь развитие болезни можно остановить.
3
Подумайте, не связана ли боль в руке с повреждением нерва. Если функции руки нарушены, то, скорее всего, боль связана с повреждением нерва.[16]
Нервы руки выходят из спинного мозга в нижней части шеи и образуют нервный пучок, который называют плечевым сплетением. Этот пучок нервов расщепляется и расходится по рукам. Повреждение нервов руки может вызывать различную боль от плеча до кисти, но, как правило, такая боль сопровождается ухудшением функций руки (например, онемением, покалыванием или уменьшением диапазона движения). То есть боль в руке может возникать на уровне нервов, и не иметь ничего общего с сердцем.4
Проверьте кровяное давление и пульс. Если они не в порядке, то причиной может быть заболевание периферических артерий. Это происходит из-за атеросклероза. Такое заболевание чаще всего встречается у курильщиков.[17]
- Чтобы определить, является ли именно это заболевание причиной боли в руке, обратитесь к врачу как можно скорее. Врач проверит кровяное давление и частоту сердечных сокращений, и поставит диагноз.
5
Подумайте о наличии других заболеваний, которые могут вызывать боль в руке.[18]
Постарайтесь вспомнить, не было ли у вас в последнее время каких-либо травм. Боль в левой руке может быть связана с травмами плеча или предплечья. Обязательно обратитесь к врачу, если боль продолжительная, и вы не можете найти никаких логических причин ее появления.
Была ли эта статья полезной?
Источник